Преглед разкри серия от „пропуснати възможности“ във връзка със хирург, който е разследван за стотици операции с участието на деца, извършени в болница на NHS. Кълдип Стоър беше временно отстранена от болницата Адденбрук във Кеймбридж по-рано тази година, поради притеснения относно операции, които бяха „под очаквания стандарт“. „Ключова пропусната възможност“ възникна, когато управлението на болницата не изпълни препоръките на външен преглед на нейните операции през 2016 г., посочва докладът.
Способности за намаляване на вредите
Кеймбридж NHS Foundation Trust (CUH), който управлява Адденбрук, заяви, че приема „находките и препоръките“ в доклада и отбеляза, че друг външен преглед е в процес на протичане. Ако бяха приложени подходящи действия, те „вероятно биха намалили вредите на педиатричните ортопедични пациенти“, заключиха независимите изследователи.
Сложна хирургия и прегледи
Радд Сайгър, пенсиониран адвокат, който представлява 25 от засегнатите семейства, каза: „Това не беше грешен хирург – това беше грешна система.“ Разследването беше поръчано от CUH и проведено от Verita, която се описва като компания за „обективни разследвания, предоставяща експертни съвети на регулирани организации във Великобритания“.
Проблеми със системата
Текущ, отделен преглед разглежда около 700 планирани и 100 спешни операции, включващи г-жа Стоър, някои от които бяха за възрастни. Г-жа Стоър беше временно отстранена от болницата и не е на работа от март 2024 г., първоначално по лични причини. В нейно отсъствие, нейните пациенти бяха прегледани от други лекари, които откриха, че има „по-високо от очакваното ниво на усложнения“.
Това доведе до първоначален преглед, който установи, че операции, включващи девет деца, са „под очакваните стандарти“. Един от тях беше Дарси, чиито родители преди това разказаха на BBC, че се страхуваха проблеми с операцията на нейното бедро, която остави крака й завъртян навътре до „почти 90 градуса“ и което изискваше допълнителна операция, са „заметени под килима“.
Доклад за медицинската практика
Излезе наяве, че притесненията относно г-жа Стоър датират от още 2015 г. и бяха започнати по-широки прегледи на около 800 пациентски процедури. Последният доклад заключи, че е имало „серия от пропуснати възможности, както основни, така и второстепенни, в начина, по който CUH и нейното ръководство са адресирали притесненията“ относно медицинската практика на г-жа Стоър и че „можеха да бъдат предприети подходящи действия“.
Ролята на външните прегледи
По-специално, докладът се фокусира върху външен преглед на работата на г-жа Стоър, написан през 2016 г. от Робърт Хил, старши педиатричен ортопедичен хирург. Външният доклад беше поръчан след като старши колега изрази притеснения относно качеството на нейната работа. Докладът на г-н Хил идентифицира серия от недостатъци в нейното хирургично изкуство и предложи стъпки за решаването им.
Без усилия от страна на доверителното ръководство
Но той каза на текущите изследователи: „Имам съжаление да заключа, по информацията, която имам – и бих се радвал да съм грешен – че доверителната компания не успя да извлече правилните заключения от моя доклад, не направи никакво усилие да се консултира с мен дали техните заключения са правилни и демонстрира малко, ако изобщо има, разбиране по доходящите ги въпроси.“ Докладът каза: „В резултат, недостатъците в практиката на г-жа Стоър продължиха години, докато нейният товар на работа и пациентската сложност нараснаха.“
Препоръки и действия
Ако желаете да получите информация за добрите практики, просто посетете този уебсайт. Докладът направи серия от препоръки, включително: по-ясни линии на управление, наставнически и приятелски аранжименти за нови консултанти и създаване на надеждни записи за бъдещи прегледи и как находките и препоръките от външни прегледи трябва да се споделят.
Въздействие върху пациентите
Г-н Сайгър каза: „Кеймбридж NHS Foundation Trust знаеше, че има сериозни притеснения относно практиката на г-жа Стоър още от 2016 г., но не действаха. „Деца бяха наранявани, семейства бяха подвеждани и ръководството на доверителната компания скри истината в почти десетилетие.“ Ограничения вече са наложени на г-жа Стоър от регистрацията на Общия медицински съвет, включително че тя трябва да бъде „внимателно надзиравана във всички свои постове от клиничен супервизор“.
Изявление на главният изпълнителен директор
Роланд Синкър, главен изпълнителен директор на CUH, каза, че доверителната компания е „дълбоко съжалява“ за влиянието върху пациентите и „приемаме находките и препоръките в доклада на Verita в цялост“. „Това не трябваше да се случва и днес публикуваме план за действие, който описва промените, които ще направим,“ каза той. „През целия този процес, ние оставаме ангажирани да подкрепяме засегнатите пациенти и семейства и ще продължим да го правим, докато отделният външен клиничен преглед остава в процес на изпълнение.“ „Докладът на Verita е трудно четиво и ще се учим от него. Сега е решаващ момент за подобряване на нашите болници. С подкрепата на цялото ръководство на CUH, ще работим неуморно, за да изпълним нашия план за действие и да създадем по-безопасна и ефективна организация.“
Регулаторни действия
Care Quality Commission разглежда дали да предприеме регулативни действия в този случай. Следвайте новините от Кеймбриджшър на BBC Sounds, Facebook, Instagram и X.
Source: https://www.bbc.com